Điều gì đã xảy ra vào ngày hai công nhân thiệt mạng ở West Haven, Virginia?

Khuôn viên West Haven của Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Connecticut tại Virginia, nhìn từ đường West Spring vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Các nhà điều tra cũng cáo buộc Virginia thiếu các quy trình được thiết kế để bảo vệ người lao động trong các tình huống liên quan đến vật liệu nguy hiểm.hệ thống khóa/gắn thẻNgăn chặn bất kỳ ai, ngoại trừ người đã tắt hệ thống hơi nước, bật lại hệ thống hơi nước.
Theo báo cáo: “Một ổ khóa và dây xích VA được tìm thấy trong không gian gần van phòng, cho thấy hệ thống có thể đã bị khóa. Tuy nhiên, hệ thống…”khóa và gắn thẻ (LOTO)ghi nhật ký, giấy phép, hoặcChương trình LOTOKhông tồn tại. Nhân viên: "Không tìm thấy bất kỳ sổ ghi chép LOTO hay quy trình nào cho các van hoặc tòa nhà này trong quá trình tìm kiếm văn phòng."

Ngoài ra còn có vấn đề về liên lạc giữa các nhân viên an toàn, đường ống và kỹ thuật: “Nhà máy nồi hơi không được thông báo về việc đóng cửa này, cũng như không được thông báo rằng nó sẽ tiếp tục ngừng hoạt động. Không rõ liệu lãnh đạo kỹ thuật hay bộ phận an toàn có biết về công việc đã diễn ra trong ngày hôm đó hay không”, báo cáo chỉ ra. “Nhóm điều tra không thể xác định lý do tại sao nhà thầu lại ở trong phòng máy. Nhóm điều tra không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy nhà thầu đã lắp đặt thêm các khóa an toàn.”
Ngày 12 tháng 5, OSHA đã ban hành chín thông báo liên quan đến điều kiện làm việc không an toàn hoặc không lành mạnh ở Connecticut và Virginia, bao gồm việc không thông báo cho các nhà điều hành nhà máy nồi hơi về việc hủy bỏ/liệt kê lệnh cách ly trong dây chuyền sản xuất; và việc không thông báo cho Mulvaney Mechanical về...Quy trình LOTO; và không Đảm bảo rằng “máy móc hoặc thiết bị được tắt một cách có trật tự” để có thể xả nước ngưng tụ ra khỏi hệ thống. Nó nói rằng “không có quy trình nào để phát triển, ghi chép và sử dụng các quy trình để kiểm soát năng lượng hoặc công nghệ có khả năng gây nguy hiểm” được sử dụng để vận hành van.
Ngoài ra, OSHA phát hiện rằng VA đã không đảm bảo nơi làm việc không có các mối nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong hoặc thương tích, và các giám sát viên chưa được đào tạo về cách xác định và giảm thiểu các mối nguy hiểm trong phạm vi nhiệm vụ của họ.
Năm 2015, Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp đã từng đề cập đến ba vi phạm: quy trình kiểm soát năng lượng không được kiểm tra ít nhất một lần mỗi năm; không có khóa đào tạo nào được cung cấp sau khi lắp đặt van đường ống hơi mới trong Tòa nhà 22; nhân viên không được gắn thiết bị xổ số cá nhân vào thiết bị xổ số nhóm.
“Nếu người sử dụng lao động tuân thủ các tiêu chuẩn an toàn được thiết kế để ngăn chặn sự thoát hơi nước không kiểm soát, thì những cái chết này có thể tránh được,” Giám đốc khu vực của OSHA, Steven Biasi, cho biết vào thời điểm đó. “Đáng buồn thay, những biện pháp bảo vệ nổi tiếng này đã không được thực hiện, và hai công nhân đã thiệt mạng một cách không cần thiết.”
Hình ảnh lối vào đường Campbell Avenue tại khuôn viên West Haven của Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Connecticut ở Virginia được chụp vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Phát ngôn viên của Trung tâm Y tế Cựu chiến binh West Haven, Pamela Redmond, cho biết trong một email rằng hệ thống Cựu chiến binh Connecticut “đã nỗ lực không ngừng kể từ sự cố bi thảm ngày 13 tháng 11 năm 2020 để cải thiện an toàn và các quy trình an toàn đã được cập nhật đáng kể.”
Khuôn viên West Haven của Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Connecticut tại Virginia, nhìn từ đường Spring Street vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Nhân viên dịch vụ quản lý cơ sở vật chất “đang thiết kế lại hoặc tháo dỡ hệ thống hơi nước của tòa nhà 22. Sau khi hệ thống mới được lắp đặt, một hệ thống mới sẽ được nâng cấp.”Quy trình LO/TO"Sẽ được phát triển," cô ấy viết.
Bà cũng cho biết: “Vào ngày 20 tháng 12 năm 2020, một hệ thống van xả kép đã được lắp đặt trong nhà máy nồi hơi trên đường ống dẫn hơi chính của Tòa nhà 22, nơi xảy ra tai nạn. Hệ thống van mới này có thể giải phóng năng lượng tích trữ hoặc năng lượng dư thừa, chẳng hạn như nước ngưng tụ được xả ra từ hệ thống.”