Chỉ một sai sót nhỏ dẫn đến thảm kịch không thể khắc phục được do bỏ qua quy trình khóa.
Vào lúc 3 giờ 50 phút sáng ngày 26 tháng 11 năm 2025, một dây chuyền sản xuất dập tự động 1.300 tấn của doanh nghiệp gặp sự cố tắc nghẽn. Nhân viên bảo trì Jiang đã vào thiết bị để vệ sinh và gỡ lỗi khuôn. Theo quy định an toàn sản xuất quốc gia và hệ thống an toàn nội bộ của doanh nghiệp, việc bảo trì thiết bị phải tuân thủ đầy đủ quy trình LOTO (Khóa và gắn thẻ an toàn): ngắt nguồn điện chính, ngắt nguồn điện, treo nhãn cảnh báo, nhân viên vận hành tự lắp đặt khóa an toàn cá nhân, xả áp suất dư của thiết bị, sau đó mới tiến hành công việc bảo trì.
Tuy nhiên, các thành viên nhóm tại chỗ nhìn chung có tâm lý khá chủ quan, chỉ nhấn nút dừng khẩn cấp tại chỗ mà không ngắt nguồn điện chính, khóa cửa, treo biển cảnh báo bảo trì và không sử dụng bất kỳ khóa an toàn LOTO, móc khóa mở rộng hoặc dụng cụ trạm khóa quản lý nào. Việc bảo trì kéo dài một giờ, lúc 4:45 sáng, giám sát dây chuyền sản xuất Zhou đã đặt lại công tắc dừng khẩn cấp chính và thông báo bằng lời nói cho người vận hành tạm thời không khởi động thiết bị; do tiếng ồn lớn của máy móc trong xưởng và sự cản trở giao tiếp tại chỗ, người vận hành đã nhầm tưởng rằng việc bảo trì đã hoàn tất và trực tiếp đóng cửa an toàn thiết bị và khởi động dây chuyền sản xuất dập.
Lúc này, Jiang vẫn đang ở khu vực gia công khuôn của máy công cụ. Thiết bị đột ngột đóng khuôn, tạo ra một lực ép cực lớn. Các nhân viên bảo trì không kịp thoát ra và bị ép cơ học nghiêm trọng tại chỗ. Sau 120 lần cứu hộ tại chỗ, người ta xác nhận họ đã tử vong bất chấp mọi nỗ lực.
Phân tích chuyên sâu: Bốn lỗ hổng lớn trong quản lý LOTO kết hợp lại đã khiến tuyến phòng thủ an toàn hoàn toàn bị phá vỡ.
Nhóm điều tra đã tiến hành điều tra tại hiện trường, giám sát camera an ninh và thẩm vấn nhân viên, làm rõ nhiều cấp độ vi phạm trong vụ tai nạn, tất cả đều chỉ ra sự thất bại có hệ thống của hệ thống khóa/gắn thẻ an toàn (LOTO) của doanh nghiệp.
Nhận thức về an toàn của nhân viên còn thiếu sót, và họ thường xuyên bỏ qua các bước cốt lõi của quy trình LOTO (Khóa, Gắn thẻ và Thiết bị).
Nhóm đã hình thành thói quen vi phạm quy trình “chỉ nhấn nút dừng khẩn cấp, không thực hiện quy trình khóa/cài đặt an toàn”. Nhân viên bảo trì thường tin rằng việc khắc phục sự cố tạm thời không cần đến quy trình khóa phức tạp và không biết rằng công tắc dừng khẩn cấp chỉ tạm thời ngắt nguồn điện, mạch chính vẫn được cấp điện, và có nguy cơ khởi động ngoài ý muốn; xưởng không thiết lập Trạm Khóa Quản Lý Tập Trung (trạm quản lý khóa tập trung), tủ an toàn, móc khóa mở rộng nhiều người dùng và các nhãn cảnh báo được chất đống ngẫu nhiên, gây bất tiện cho nhân viên khi tiếp cận, càng khuyến khích việc vi phạm quy trình vận hành.
Hệ thống quản lý LOTO của doanh nghiệp được triển khai trên giấy tờ.
Doanh nghiệp đã soạn thảo quy trình vận hành cách ly năng lượng, nhưng không phân chia các điểm khóa riêng biệt cho từng thiết bị, không cung cấp đủ dụng cụ LOTO phù hợp như móc khóa mở rộng, khóa cầu dao, và khóa van cho máy dập; không có trạm lưu trữ khóa cố định, số lượng khóa an toàn không đủ, và không có móc khóa mở rộng liên kết khi nhiều người cùng thực hiện bảo trì, không thể thực hiện việc một người một khóa và khóa chung.
Việc đào tạo an toàn và giám sát tại chỗ hoàn toàn không được thực hiện.
Việc huấn luyện LOTO đặc biệt cho nhân viên mới và cũ chỉ là hình thức, không có thực hành thực tế về việc dừng – cách ly – khóa – kiểm tra mạch điện. Trong quá trình bảo trì ca đêm, không có giám sát an toàn toàn thời gian, không có cơ chế xác nhận bảo trì thống nhất giữa các nhóm, và chỉ sử dụng truyền đạt thông tin vận hành bằng lời nói, dễ dẫn đến sai lệch thông tin.
Các cuộc kiểm tra an toàn hàng ngày không kiểm tra các nguy cơ vi phạm quy định LOTO.
Việc kiểm tra an toàn xưởng chỉ tập trung vào năng lực thiết bị và không bao giờ kiểm tra việc thực hiện khóa an toàn trong các hoạt động bảo trì. Đối với các vi phạm nghiêm trọng như bảo trì không an toàn trong thời gian dài và bỏ qua các biện pháp bảo vệ an toàn, chúng không được ngăn chặn hoặc đánh giá, và theo thời gian, một điểm mù an toàn nghiêm trọng đã hình thành.
Thời gian đăng bài: 09/06/2026
