Quy trình khóa và gắn thẻ cảnh báo không cách ly hiệu quả vụ nổ và thương tích.

Quy trình khóa và gắn thẻ cảnh báo không cách ly hiệu quả vụ nổ và thương tích.

Để chuẩn bị cho việc bảo trì, người vận hành trực ca cho rằng van hút của bơm đang mở dựa vào vị trí của cờ lê van. Anh ta xoay cờ lê vuông góc với thân máy, nghĩ rằng mình đã đóng van. Nhưng thực tế van vẫn đang mở.
Mặc dù các kỹ sư cơ khí và người vận hành đã thực hiện quy trình khóa và gắn thẻ an toàn (Lockout tagout) đối với máy bơm gặp sự cố, họ lại nhầm tưởng rằng máy bơm đã được cách ly và xả hết chất lỏng. Họ đã không hoàn toàn xác nhận rằng máy bơm đã được cách ly hoặc đã hết chất lỏng trước khi thực hiện quy trình này.Khóa an toàn. Hiệu quảKhóa an toàn và gắn thẻ (LOTO)Các thủ tục bao gồm các yêu cầu đặc biệt để kiểm tra thiết bị nhằm xác định và khẳng định hiệu quả của thiết bị khóa.Thẻ khóathiết bị và các biện pháp kiểm soát năng lượng khác.

Qua phỏng vấn các nhân viên vận hành, CSB nhận thấy rằng đôi khi họ xác định van đang mở hay đóng dựa trên vị trí của cần gạt van. Nếu cần gạt vuông góc với hướng quay của van, van được coi là đang đóng. Nếu cần gạt song song với hướng quay của van, van được coi là đang mở. Về mặt kỹ thuật, mục đích của cần gạt không phải là để chỉ ra vị trí của van, vì đã có một chỉ báo vị trí trên thân van để chỉ ra van đang mở hay đóng. Tuy nhiên, một số nhân viên nhà máy thường xác định trạng thái đóng/mở của van dựa trên vị trí của cần gạt, một phần vì cần gạt dễ nhận biết hơn so với chỉ báo vị trí trên thân van.