Lockout Tagout không cách ly hiệu quả vụ nổ và thương tích

Lockout Tagout không cách ly hiệu quả vụ nổ và thương tích

Để chuẩn bị cho việc bảo trì, người vận hành giả định rằng van đầu vào của máy bơm được mở theo vị trí của cờ lê van.Anh di chuyển cờ lê vuông góc với thân máy, tưởng mình đã đóng van.Nhưng thực chất van đã mở.
Mặc dù các kỹ sư cơ khí và người vận hành đã thực hiện khóa thẻ trên máy bơm tai nạn nhưng họ đã nhầm tưởng rằng máy bơm đã được cách ly và giải tỏa.Họ không xác nhận đầy đủ rằng máy bơm đã bị cô lập hoặc trống rỗng trước đóKhóa thẻ gắn thẻ.Hiệu quảKhóa thẻ khóa (LOTO)các quy trình bao gồm các yêu cầu đặc biệt để kiểm tra thiết bị nhằm xác định và xác nhận tính hiệu quả của thiết bị khóa,Thẻ khóathiết bị và các biện pháp kiểm soát năng lượng khác.

Trong các cuộc phỏng vấn với những người vận hành, CSB nhận thấy rằng đôi khi họ xác định xem van đang mở hay đóng dựa trên vị trí của cờ lê van.Nếu cờ lê vuông góc với hướng van thì được gọi là đóng.Nếu cờ lê song song với hướng van thì được gọi là mở.Về mặt kỹ thuật, mục đích của cờ lê không phải là để chỉ vị trí của van, vì một chỉ báo vị trí được cung cấp trên thân van để chỉ báo bật hoặc tắt van.Tuy nhiên, một số nhân viên nhà máy thường xác định công tắc van dựa trên vị trí của cờ lê, một phần do cờ lê hiển thị rõ ràng hơn chỉ báo vị trí thân van.