Nghiên cứu trường hợp 1:
Các nhân viên đang tiến hành sửa chữa một đường ống dẫn dầu nóng có đường kính 8 feet. Họ đã khóa và dán nhãn đúng cách các trạm bơm, van đường ống và phòng điều khiển trước khi bắt đầu sửa chữa. Khi công việc hoàn tất và được kiểm tra kỹ lưỡng, tất cả mọi thứ đều đã được chuẩn bị.khóa/gắn thẻCác biện pháp bảo vệ đã được gỡ bỏ và tất cả các bộ phận đã được đưa trở lại trạng thái hoạt động bình thường. Tại thời điểm này, nhân viên phòng điều khiển được thông báo rằng công việc đã hoàn tất và họ được yêu cầu khởi động hệ thống sớm hơn 5 giờ so với kế hoạch.
Hai giám sát viên không biết về việc khởi động sớm đã quyết định tự mình kiểm tra việc sửa chữa. Họ được yêu cầu phải đi vào bên trong đường ống với đèn chiếu sáng để thực hiện việc kiểm tra. Tuy nhiên, họ đã không thực hiện bất kỳ thao tác nào.khóa/gắn thẻHọ đã không tuân thủ các quy trình kiểm tra. Họ cũng đã bỏ qua việc thông báo cho nhân viên phòng điều khiển về quyết định kiểm tra vào phút chót của mình. Khi các nhân viên vận hành phòng điều khiển khởi động hệ thống theo hướng dẫn, dầu bắt đầu chảy qua đường ống, làm chết hai người giám sát.
Thời gian đăng bài: 30/09/2022
