Nghiên cứu điển hình về khóa/gắn thẻ cách ly

Nghiên cứu điển hình 1:

Các nhân viên đang tiến hành sửa chữa đường ống có đường kính 8 ft dẫn dầu nóng.Họ đã khóa và gắn thẻ đúng cách các trạm bơm, van đường ống và phòng điều khiển trước khi bắt đầu sửa chữa.Khi công việc đã hoàn thành và được kiểm tra toàn bộkhóa/gắn thẻcác biện pháp bảo vệ đã được loại bỏ và tất cả các yếu tố đã được đưa trở lại trạng thái hoạt động.Lúc này, nhân viên phòng điều khiển được thông báo rằng công việc đã hoàn thành và họ được yêu cầu khởi động hệ thống sớm hơn 5 giờ so với dự kiến.

Hai giám sát viên không biết về việc khởi động sớm đã quyết định tự mình kiểm tra việc sửa chữa.Họ được yêu cầu đi vào bên trong đường ống có đèn để thực hiện việc kiểm tra.Họ đã không thực hiện bất kỳkhóa/gắn thẻthủ tục cho quá trình kiểm tra.Họ cũng bỏ qua việc thông báo cho nhân viên phòng điều khiển về quyết định thanh tra vào phút cuối của họ.Khi những người vận hành phòng điều khiển khởi động hệ thống theo hướng dẫn, dầu bắt đầu chảy qua đường ống khiến hai người giám sát thiệt mạng.